15 Exemples Réels de 5 Pourquoi tirés d'incidents industriels

Fabrication — défaillance de joint de pompe

Problème : joint de pompe P-102 défaillant à 3 h, 40 litres d'huile chaude déversés. 1) Pourquoi le joint a-t-il failli ? Vibration excessive. 2) Pourquoi ? Usure de palier. 3) Pourquoi ? Service de lubrification 2 000 h manqué. 4) Pourquoi ? Le planning de maintenance préventive avait glissé de 6 semaines. 5) Pourquoi ? L'équipe maintenance est en sous-effectif de 2 techniciens depuis le T2, sans remplacement autorisé. Cause-racine : décision de ressources, pas défaut d'équipement. Action : rétablir le remplacement ou réduire la charge opérationnelle.

Construction — chute d'un opérateur d'échafaudage

Problème : opérateur chute de 3,5 m d'un échafaudage, fracture du poignet. Les 5 Pourquoi se terminent à : 'harnais non clipé'. C'est ici que les 5 Pourquoi échouent — la vraie question est pourquoi un opérateur expérimenté avec PASMA valide n'a pas clipé. Réponse : pression de production pour tenir le jalon, acceptation tacite dans l'équipe. Tripod Beta révèle : objectifs incompatibles (production vs sécurité), conditions favorisant l'erreur (précipitation), organisation (culture d'équipe). Les 5 Pourquoi s'arrêtent à l'opérateur ; Tripod Beta atteint le SMS.

Chimie — surchauffe de réacteur

Problème : réacteur R-301 a dépassé la limite 180 °C pendant 4 minutes. 1) Pourquoi ? Chute de débit d'eau de refroidissement. 2) Pourquoi ? Vanne de régulation CV-42 bloquée. 3) Pourquoi ? Dépôt sur la tige. 4) Pourquoi ? Vanne de by-pass du filtre amont laissée ouverte après nettoyage. 5) Pourquoi ? Aucune check-list procédurale pour le nettoyage du filtre n'incluait la position du by-pass. Cause-racine : procédures. Action : mettre à jour SOP-411, MOC pour repérer les manques procéduraux similaires.

Pétrole/gaz — chute d'objet en tour de forage

Problème : clé de 4 kg tombée de 12 m sur le plancher de forage, quasi-miss sur derrickman. Les 5 Pourquoi : 1) outil non sécurisé. 2) travail en hauteur sans longe. 3) longe indisponible. 4) magasinier tool control hors quart. 5) aucun remplaçant pour le magasinier. Sensé. Mais avec quatre quasi-miss chute d'objet en un an sur quatre sites différents, les 5 Pourquoi ne révèlent pas la racine organisationnelle commune — la classification GFT Tripod Beta révèle 'défenses' (tool control) comme faiblesse systémique.

Quand utiliser 5 Pourquoi vs Tripod Beta

Utilisez les 5 Pourquoi pour : problèmes opérationnels mono-fil, sous-enregistrable, premier cadrage avant analyse plus profonde. Passez à Tripod Beta si : gravité ≥ MTC, causalité multi-acteurs, motif répété inter-incidents, implication contractant, lecture par régulateur ou assureur. Règle : 5 Pourquoi écrit des tickets ; Tripod Beta écrit des rapports.

Questions fréquentes