Logiciel d'Analyse des Causes-Racines

Pourquoi les 5-Pourquoi et l'arête de poisson ne suffisent pas

Les 5-Pourquoi produisent une chaîne linéaire qui se termine presque toujours à 'erreur humaine' ou 'manque de formation'. L'arête de poisson est plus large mais reste descriptive — elle regroupe les facteurs sans les classer ni identifier les modes de défaillance organisationnelle. Aucun ne répond à la question des régulateurs : 'qu'est-ce que dans votre système de management a permis cela, et comment savez-vous que ça ne recommencera pas ?'

Tripod Beta : la méthodologie de RISKOPILOT

Tripod Beta, développé par Shell et l'Université de Leiden dans les années 1990, traite chaque incident comme la convergence de trois couches : défaillance active (acte dangereux), préconditions (facteurs situationnels) et défaillances latentes (faiblesses organisationnelles classées sous onze GFT : matériel, conception, maintenance, procédures, conditions favorisant l'erreur, propreté, objectifs incompatibles, communication, organisation, formation, défenses). C'est le standard d'or des industries à hauts risques.

Ce que RISKOPILOT génère

À partir d'un seul récit : un arbre Tripod Beta complet, un diagramme BowTie avec barrières classées, un graphique STEP, un profil GFT organisationnel couvrant les onze types de défaillances, des recommandations SMART priorisées liées aux GFT à plus fort impact, et un rapport PDF de 12 sections prêt pour audit. Total : moins de cinq minutes pour l'analyse, plus 24–72h de revue d'expert optionnelle.

Comment RISKOPILOT le réalise

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   Soumettez le récit

   Collez ou téléversez les témoignages, journaux de salle de contrôle et tout texte décrivant ce qui s'est passé.

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   RISKOPILOT extrait le graphe de causalité

   Le moteur identifie l'Événement Central et décompose chaque fil contributif en trios agent-danger-cible.

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   Les barrières sont cartographiées et classées

   Pour chaque trio, les barrières préventives et de récupération sont listées et marquées intactes, défaillantes ou absentes.

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   Défaillances latentes classées par GFT

   Chaque précondition est assignée à l'un des onze GFT, révélant le motif organisationnel.

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   Recommandations + rapport traçable

   Recommandations SMART ciblant les GFT dominants, plus un PDF de 12 sections avec traçabilité complète.