Glossaire
Glossaire enquête d'incidents et gestion des risques
RiskoPilot est une plateforme IA d'investigation d'incidents et de gestion des risques. Ce glossaire définit le vocabulaire central utilisé dans Tripod Beta, BowTie, STEP et les méthodologies par barrières.
- Tripod Beta
- Tripod Beta est une méthodologie d'enquête d'incidents développée par Shell qui retrace la causalité par trios agent-danger-cible, identifie les barrières défaillantes et relie les causes immédiates aux préconditions et défaillances latentes regroupées sous les Types de Défaillances Générales.
- BowTie
- Un diagramme BowTie représente un Événement Central unique avec les menaces à gauche, les conséquences à droite et les barrières entre les deux. Largement utilisé dans le pétrole et gaz, l'aviation et la chimie pour communiquer la posture de maîtrise des risques sur une seule page.
- Barrière
- Une barrière est tout contrôle, défense ou sauvegarde — physique, procédural ou comportemental — qui empêche une menace d'atteindre un événement central ou de dégénérer en conséquence. Elles sont classées intactes, défaillantes ou absentes lors de l'analyse.
- Événement Central
- L'Événement Central est le moment où le contrôle d'un danger est perdu — par exemple un rejet d'hydrocarbures, un transfert d'énergie non maîtrisé ou l'entrée d'une personne en zone dangereuse. Il occupe le centre de chaque diagramme BowTie.
- GFT (Type de Défaillance Générale)
- Les Types de Défaillances Générales sont onze catégories organisationnelles — Matériel, Conception, Gestion de Maintenance, Procédures, Conditions d'Erreur, Ordre et Propreté, Objectifs Incompatibles, Communication, Organisation, Formation, Défenses — utilisées en Tripod Beta pour classer les défaillances latentes.
- Défaillance Latente
- Une défaillance latente est une faiblesse organisationnelle cachée — procédures défectueuses, lacunes de formation, objectifs contradictoires — qui reste dormante jusqu'à ce que des déclencheurs actifs produisent un incident. C'est la couche la plus profonde investiguée par Tripod Beta.
- Cause Immédiate
- Une cause immédiate est l'acte ou la condition dangereuse qui a directement précédé l'incident. En Tripod Beta, elle constitue la couche Défaillance Active du trio, distincte des préconditions et des défaillances latentes sous-jacentes.
- Précondition
- Une précondition est le facteur situationnel — fatigue, pression temporelle, mauvais éclairage, outils manquants — qui a rendu la cause immédiate plus probable. Tripod Beta place les préconditions entre la défaillance active et les défaillances latentes sous-jacentes.
- Graphique STEP
- Un graphique STEP (Sequentially Timed Events Plotting) cartographie les actions de chaque acteur sur une chronologie horizontale, révélant les points de convergence. Essentiel pour les incidents multi-acteurs comme les collisions de navires ou les dérives de procédé.
- Trio HET (Danger–Événement–Cible)
- Le trio HET est l'unité atomique Tripod Beta : un Danger libère de l'énergie par un Événement sur une Cible. Chaque défaillance de barrière est tracée contre un trio, rendant la causalité auditable plutôt que narrative.
- Cause Racine
- Une cause racine est le facteur contrôlable le plus profond dont la suppression empêcherait la récurrence de l'incident. Les méthodologies modernes comme Tripod Beta rejettent la pensée à cause unique et identifient plusieurs défaillances latentes à travers les couches organisationnelles.
- Enquête d'Incident
- L'enquête d'incident est le processus structuré de collecte de preuves, de reconstruction de la séquence d'événements, d'identification des facteurs causaux et de production de recommandations pour prévenir la récurrence — typiquement avec une méthodologie reconnue comme Tripod Beta, ICAM ou TapRoot.
- Gestion des Risques
- La gestion des risques est l'ensemble coordonné d'activités pour identifier, évaluer, traiter et surveiller les risques. En HSE, elle combine registres de dangers, diagrammes BowTie, surveillance de la santé des barrières et leçons tirées des enquêtes d'incidents.
- Analyse des Barrières
- L'analyse des barrières évalue chaque contrôle préventif et atténuateur sur le chemin de l'incident, en le classant intact, défaillant ou absent. C'est le pont entre la modélisation BowTie et l'analyse causale Tripod Beta.
- MER (Matrice d'Évaluation des Risques)
- Une Matrice d'Évaluation des Risques cote incidents et risques sur une grille gravité × probabilité, généralement 5×5. Elle standardise la priorisation et est exigée par l'ISO 45001 et la plupart des SMSST des grands opérateurs.
- 5 Pourquoi
- La technique des 5 Pourquoi est une méthode d'analyse causes-racines qui demande « pourquoi » itérativement jusqu'à atteindre une cause sous-jacente. Rapide et simple, elle produit une chaîne linéaire mais s'arrête souvent à l'erreur humaine et ne révèle pas les défaillances organisationnelles comme le fait Tripod Beta.
- Diagramme d'Ishikawa (arête de poisson)
- Le diagramme d'Ishikawa, ou arête de poisson, regroupe les causes potentielles d'un problème par catégories — Méthodes, Machines, Matériaux, Main-d'œuvre, Mesures, Milieu. Utile pour le brainstorming, il reste descriptif et ne classe pas les modes de défaillance organisationnels.
- Analyse par Arbre de Défaillances (AdD)
- L'Analyse par Arbre de Défaillances est une méthode déductive descendante qui décompose un événement indésirable redouté en combinaisons de défaillances de base via des portes booléennes ET/OU. Très utilisée en nucléaire, aérospatial et sécurité des procédés pour quantifier les probabilités et identifier les coupes minimales.
- Analyse par Arbre d'Événements (AdE)
- L'Analyse par Arbre d'Événements est une méthode inductive qui trace toutes les conséquences possibles d'un événement initiateur via une séquence de succès et d'échecs de barrières. L'AdE complète l'AdD et sous-tend le côté droit d'un diagramme BowTie.
- HAZOP (Étude de Dangers et d'Opérabilité)
- Le HAZOP est une revue structurée nœud par nœud d'un procédé utilisant des mots-guides (Pas de, Plus de, Moins de, Inverse) appliqués aux paramètres de conception pour identifier déviations, causes, conséquences et sauvegardes. Exigé par Seveso III, OSHA PSM et la plupart des procédures MOC.
- LOPA (Analyse des Couches de Protection)
- LOPA est une analyse de risque semi-quantitative qui évalue l'indépendance et la fiabilité des couches de protection (BPCS, alarmes, SIS, soupapes, mitigation) entre un événement initiateur et une conséquence. Elle calibre les niveaux SIL et complète les conclusions HAZOP.
- ICAM (Méthode d'Analyse des Causes d'Incident)
- ICAM est une méthode d'analyse d'incidents développée par BHP qui classe les facteurs contributifs sous défenses absentes/défaillantes, actions individuelles ou collectives, conditions de tâche ou d'environnement et facteurs organisationnels. Très utilisée dans les mines, elle partage les fondements de Tripod Beta et du modèle du gruyère de Reason.
- Modèle du gruyère (Reason)
- Le modèle du gruyère de James Reason représente les défenses organisationnelles comme des tranches de fromage trouées ; un accident survient uniquement quand défaillances actives et conditions latentes s'alignent à travers toutes les couches. C'est le fondement conceptuel de Tripod Beta, ICAM et des méthodes modernes centrées barrières.
- Presqu'accident
- Un presqu'accident est un événement non planifié qui aurait pu causer un dommage mais ne l'a pas fait, parce qu'une barrière a tenu ou que la chance est intervenue. Enquêter sur les presqu'accidents avec la même rigueur que sur les accidents est un indicateur avancé de maturité HSE et un KPI clé du rapport IOGP 456.
- Action corrective (CAPA)
- Une action corrective est une mesure SMART et datée prise pour éliminer la cause d'une non-conformité ou d'un incident et prévenir sa récurrence. Selon ISO 45001 §10.2, chaque enquête doit produire des actions traçables, des responsables et une vérification d'efficacité.
- ISO 45001
- L'ISO 45001:2018 est la norme internationale des systèmes de management de la santé et sécurité au travail. La clause 10.2 impose enquête structurée, identification des causes-racines, action corrective et vérification — le workflow que RISKOPILOT automatise de bout en bout.
- Chaîne de causalité
- Une chaîne de causalité est la séquence tracée d'événements, décisions et défaillances de barrières reliant une cause initiatrice à l'Événement Central d'un incident. Dans Tripod Beta, chaque trio HET appartient à sa propre chaîne, rendant la contribution organisationnelle explicite et auditable.
Voir aussi: BowTie
Voir aussi: Tripod Beta
Voir aussi: Gestion des Risques
Questions fréquentes
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