Enquête d'Accident

Les 6 phases d'une enquête défendable

(1) Sécurisez la scène et préservez les preuves. (2) Capturez les témoignages dans les 24 heures. (3) Construisez une séquence factuelle vérifiée. (4) Identifiez l'Événement Central — le moment où le contrôle a été perdu. (5) Analysez les facteurs contributifs avec une méthodologie choisie (Tripod Beta, BowTie, ICAM, STEP). (6) Générez des recommandations qui adressent les défaillances organisationnelles latentes, pas seulement les actes dangereux. Sauter une phase est la première cause de récurrence.

Pourquoi les 5-Pourquoi échouent en analyse d'accident

Les 5-Pourquoi produisent une chaîne linéaire qui s'arrête à la cause la plus pratique — généralement 'l'erreur humaine'. Les vrais accidents sont systémiques : le même acte dangereux, répété par différentes personnes sur différentes équipes, révèle une faiblesse organisationnelle invisible aux 5-Pourquoi. Tripod Beta classe chaque précondition sous onze GFT, rendant les défaillances organisationnelles impossibles à cacher.

Enquête d'accident obligatoire — ISO 45001 et droit HSE

ISO 45001:2018 clause 10.2 exige l'investigation de chaque incident, l'identification des causes-racines et l'action corrective. UK RIDDOR, OSHA 29 CFR 1904, EU Seveso III et NR-1 exigent tous des investigations documentées pour les accidents déclarables. Un rapport défendable contient : séquence factuelle vérifiée, traçabilité méthodologique, matrice de preuves, registre de recommandations et validation de revue.

Comment RISKOPILOT compresse des semaines en minutes

Une enquête Tripod Beta manuelle prend 8–16 heures d'analyste sur 3–5 jours. RISKOPILOT exécute la même méthodologie, appliquée par un moteur IA, en moins de cinq minutes — puis route le brouillon vers un praticien certifié pour une revue de 24–72h. L'enquêteur passe son temps sur le jugement et les entretiens, pas à dessiner des diagrammes dans PowerPoint.

Comment RISKOPILOT le réalise

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   Sécurisez et documentez la scène

   Photographiez, préservez les preuves physiques, isolez les équipements. Capturez avant tout changement.

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   Capturez le récit

   Interrogez les témoins dans les 24h ; enregistrez journaux, permis, vidéosurveillance et horodatages.

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   Localisez l'Événement Central

   Identifiez le moment exact où le contrôle a été perdu — l'événement unique d'où la causalité remonte.

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   Appliquez la méthodologie

   Construisez l'arbre Tripod Beta, les barrières BowTie et la chronologie STEP. Classez par GFT.

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   Émettez les recommandations + clôturez la boucle

   Générez des recommandations SMART liées aux défaillances latentes. Suivez la clôture. Vérifiez l'efficacité.