Investigação11 min de leitura
A mente rápida mata duas vezes: Como atalhos cognitivos sabotam investigações
Por que investigadores chegam a conclusões antes de examinar as evidências.
Viés cognitivoQualidade de investigaçãoFatores humanos
O DÉFICIT DE INVESTIGAÇÃO · Article 9
O cemitério de recomendações: Por que 70% das ações nunca são implementadas
Por que a maioria das recomendações nunca são totalmente implementadas.
Por Bruno Hounkpati
New series
What the Wreckage Taught Us — 2025–2026
5 themes · 2 audiences · 4 languages — every article reads a real 2024–2026 incident.
Seleção do editor
Organização12 min de leitura
O procedimento que sobreviveu aos mortos: Por que seu sistema não mudou
Quando os procedimentos permanecem inalterados após fatalidades.
Gestão de mudançaModelo de KotterRedesenho sistêmico
Governança15 min de leitura
Da investigação à arquitetura de prevenção: O sistema que torna o próximo incidente impossível
O objetivo final: transformar a investigação reativa em arquitetura de prevenção.
Arquitetura de prevençãoModelo de maturidadeCapstone
From the series — What the Wreckage Taught Us
See all 10 →#01Practitioner
The vulnerability that wasn't in the book
The Bayesian and the limits of 'approved'
#01C-suite
What your assurance system isn't telling you
The Bayesian, read from the boardroom
#02Practitioner
The stop-work that didn't stop the work
BASF Geismar, and the authority that dissolved in a handoff
#02C-suite
The control you counted that wasn't there
BASF Geismar, and the stop-work your board only thinks it has
#03Practitioner
The line he opened was live
Olin Freeport, PBF Martinez, and isolation that wasn't where the work was
#03C-suite
The clean permit and the live line
Olin, PBF Martinez, and what your control-of-work record actually proves
#04Practitioner
The air that gave no warning
Northrop Grumman, argon, and a confined space reclassified out of its controls
#04C-suite
The space you downgraded
Northrop Grumman, a reclassified confined space, and the controls a board never sees removed
#05Practitioner
The fire they could only watch
Moss Landing, thermal runaway, and a technology deployed faster than its playbook
#05C-suite
The asset you couldn't control
Moss Landing, and governing a technology deployed faster than its failure could be contained
Investigação11 min de leitura
A mente rápida mata duas vezes: Como atalhos cognitivos sabotam investigações
Viés cognitivoQualidade de investigaçãoFatores humanos
Organização9 min de leitura
O padrão que ninguém verifica: Por que organizações toleram fraude
Qualidade de investigaçãoAssimetria de auditoriaAprendizagem organizacional
Investigação10 min de leitura
A primeira falha de gestão: Quem investiga importa mais do que como
Seleção de equipeConflito de interessesGovernança
Organização12 min de leitura
O procedimento que sobreviveu aos mortos: Por que seu sistema não mudou
Gestão de mudançaModelo de KotterRedesenho sistêmico
Consequências14 min de leitura
Investigações que sobrevivem aos seus autores: Cinco condições para mudança duradoura
Aprendizagem organizacionalSengeDeming
Organização10 min de leitura
O paradoxo do contratado: Não se pode terceirizar o risco
Segurança de contratadosExclusão de TFDevida diligência
Investigação13 min de leitura
O investigador que não sabe o que não sabe: Competência, viés e Dunning-Kruger em HSE
Dunning-KrugerCompetênciaModelo de Dreyfus
Consequências11 min de leitura
A avaliação de riscos que falhou antes do incidente
Avaliação de riscosConformidade vs segurançaDesenho de processos
Consequências12 min de leitura
O cemitério de recomendações: Por que 70% das ações nunca são implementadas
Governança de recomendaçõesAcompanhamento de açõesImplementação
Governança10 min de leitura
Quando o conselho faz a pergunta errada: Governança e métricas enganosas
Governança do conselhoTFIndicadores proativos
Governança11 min de leitura
O incidente repetido: Amnésia organizacional e a falha em aprender
Amnésia organizacionalGestão do conhecimentoArgyris
Governança15 min de leitura
Da investigação à arquitetura de prevenção: O sistema que torna o próximo incidente impossível
Arquitetura de prevençãoModelo de maturidadeCapstone
Transforme seu processo de investigação
Análise Tripod Beta impulsionada por IA