Un único método, desde la primera declaración hasta la entrega al comité
RISKOPILOT sigue la cadena de razonamiento Tripod Beta de principio a fin: el relato del incidente se convierte en una base de hechos, la base de hechos en un árbol de causalidad, el árbol expone las barreras que fallaron y las barreras señalan las condiciones organizativas que permitieron ese fallo. Nada aparece en el informe sin estar vinculado a una evidencia.
Recopilación — captar el relato antes de que se fije
Una investigación queda condicionada por lo que se documenta en las primeras horas. La recopilación toma el relato bruto — declaraciones, registros de turno, permisos de trabajo, fotografías, histórico de alarmas — en el idioma en que llega y lo conserva como material de origen, no como conclusión.
Cada elemento cargado se convierte en un objeto citable con origen, marca de tiempo y responsable. Los capítulos posteriores solo pueden afirmar algo si pueden remitirse a uno de esos objetos.
CAPÍTULO 02
Base de hechos — separar lo ocurrido de lo que se cree
Las declaraciones se descomponen en hechos discretos, cada uno clasificado como observado, registrado, inferido o discutido. Inferir está permitido; disfrazar una inferencia de observación, no.
Las contradicciones entre fuentes se mantienen visibles en lugar de resolverse en silencio, para que cualquiera que lea el informe después pueda comprobar el análisis.
CAPÍTULO 03
Árbol Tripod — construir la cadena de causalidad
La base de hechos se organiza según la estructura Tripod Beta: agente de daño, objeto y el suceso que los conecta, y después la cadena de fallos activos, precondiciones y condiciones latentes detrás de cada uno.
El árbol es un artefacto de razonamiento, no un ejercicio de diagramas. Cada nodo lleva su referencia de evidencia y su clasificación, y el panel siguiente muestra las superficies de análisis generadas a partir de él.
ARTEFACTOS DE CAUSALIDAD — CASO R-2847EXPORTAR DATOS
Árbol Tripod Beta, caso R-2847: el agente (la gravedad, trabajo en altura) alcanza al objeto (un operario sobre plataforma de andamio) a través de dos barreras fallidas — verificación anticaída y reposición del guardacuerpo — produciendo el evento, una caída de altura de 8 m. Cada barrera fallida se remonta a una causa inmediata, una precondición y una causa organizativa subyacente.
CAUSA SUBYACENTESin verificación anticaída en el procedimiento de permiso de trabajoPR · PROCEDIMIENTOS
Caso R-2847 en la gramática Tripod Beta estándar: el evento ocurre cuando el agente (la gravedad) alcanza al objeto (el operario) a través de barreras fallidas. Cada barrera fallida se remonta a una causa inmediata, una precondición y una causa organizativa subyacente. Haga clic en una barrera.
CAPÍTULO 04
Barreras — poner a prueba cada control que debía resistir
Para cada trayectoria del suceso se nombran los controles que debían prevenir o limitar el resultado y se les asigna un estado: intacto, fallido o ausente. Un control no puede declararse intacto porque exista en el papel: debe demostrarse con evidencia.
El bow-tie inferior es el mismo explorador que se usa en el producto. Seleccione una barrera para ver su estado y la cita de evidencia que lo respalda.
FIG.01 — ANÁLISIS BOW-TIECASO R-2847 · GRAVEDAD 4 · EN VIVO
AUSENTEVerificación del permiso de trabajoPermiso PTW-114 emitido sin la firma conjunta del supervisor — Declaración S-02, p.1 lín. 8
INTACTAFALLIDAAUSENTEHaga clic en una barrera — cada estado remite a una evidencia
CAPÍTULO 05
Perfil GFT — leer la organización, no al individuo
Cada barrera fallida o ausente se rastrea hasta los factores de riesgo básicos que la explican, puntuados en los once General Failure Types: diseño, equipos, gestión del mantenimiento, procedimientos, condiciones que inducen error, orden y limpieza, objetivos incompatibles, comunicación, organización, formación y defensas.
El perfil convierte un incidente aislado en una afirmación sobre el sistema de gestión, lo que lo hace comparable entre casos y útil para la dirección.
CAPÍTULO 06
Conclusiones — recomendaciones que sobreviven al terreno
Las recomendaciones se generan por barrera débil y por tipo de fallo dominante, y se redactan según la jerarquía de controles: eliminación y sustitución antes de la ingeniería, la ingeniería antes de lo administrativo y lo administrativo antes de los equipos de protección.
Cada recomendación indica la barrera que repara, el tipo de fallo que aborda y la evidencia que la justifica, de modo que el argumento de cierre siga siendo auditable años después.
CAPÍTULO 07
Entrega — un informe útil para la dirección y para el regulador
La entrega incluye un informe de investigación completo, una nota para la dirección y las figuras subyacentes, en inglés, francés, español o portugués, generados a partir de un único análisis para que las versiones no puedan divergir.
La evidencia permanece en su espacio de trabajo. Los informes son exportables, la retención es configurable y cada acceso queda registrado para la traza de responsabilidad.
EN PROFUNDIDAD
Los cuatro métodos detrás del recorrido
Cada capítulo se apoya en un método publicado. Estas páginas exponen la fuente, los pasos y los límites de cada uno.